按照2021年報名互聯互通成熟度測評及電子病歷4級評審工作的要求，在前期質控科和中聯工程師數月對病歷基礎數據及模板進行維護，并協同南院信息科在2月2日對南院醫務人員培訓后，預先啟用南院區住院、門診結構化電子病歷。

      在此基礎上，經過模板完善及積極準備，在分管院長王有恒的統籌安排下，信息科主任聶養庫、質控科主任吳莉莉及副主任張小軍密切協作，積極安排推進，根據各臨床科室的實際情況及特點，有計劃地逐步推進，3月9日，經過積極溝通，北院區兒科、新生兒科、中醫科率先培訓完成，啟用結構化電子病歷，經過一周應用未發現明顯障礙后，3月15日內科系統全部啟用；緊接著在外科的應用前調研中發現因為南北兩院區手術系統不同，南院外科的應用情況不能直接推；信息科與質控科積極協商，質控科對所有手術目錄名稱再次進行梳理規范，信息科在系統內導入，3月23日，終于完成；當日，信息科對普外科、骨科、神經外科進行培訓后開始啟用，經過兩天試運行未發現明顯缺陷后外科系統全部應用。

      3月31日，經過積極準備，信息科、質控科對門診所有醫師分兩場進行結構化電子病歷培訓，4月1日門診全部啟用；因為急診牽扯環節最多，在與急診科完全溝通后，4月6日急診科、發熱門診順利啟用。

       在推行結構化電子病歷中，各科室高度重視，科主任及全體醫護人員積極配合，并能將應用中的問題及時進行溝通，對病歷模板的完善起到很好的作用。質控科、信息科全力以否，無論節假日還是三更半夜，利用釘釘、微信隨時解決臨床遇到的疑難問題。在后續的應用中，兩個科室對臨床的實際應用情況持續追蹤，積極溝通，認真解決應用中的問題。

近些年來，醫院信息化重點逐步轉到提高醫療質量的工作上來，各種臨床信息系統也隨之應運而生，如臨床路徑、DRG付費、合理用藥、醫保控費、電子病歷，其中電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）就是臨床信息化的核心與代表。

      過去，標準化電子病歷系統書寫效率低，差錯率大，資源共享不便捷，現在隨著電子病歷系統的發展，結構化電子病歷建設不僅能保證健康檔案“數出有源”，還能有助于規范臨床路徑、實現醫療過程監管，促進提高醫療服務質量和緊急醫療救治能力提供標準的表單界面和靈活的錄入方式，使廣大醫師方便地輸入和存儲數據，并進行一定的數據分析。這一階段集中體現了 EMR 的本質，即將數據的提取有顆粒度，甚至拆分到分組詞匯，這樣的數據信息才能更好地被統計、分析、查找和再利用于臨床診療、科研應用、數據共享，數據突破，實現為醫院提供了更加智能化的醫療決策支持，為信息標準化進程邁出了堅實的一步。

      隨著國家衛生健康委員會醫政醫管局2018年發布《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》，《通知》明確指出，到2020年，三級醫院要實現電子病歷信息化診療服務環節全覆蓋，實現院內各診療環節信息互聯互通，最終達到醫院信息互聯互通標準化成熟度測評4級水平，并建立緊密型醫聯體，實現醫聯體內各醫療機構電子病歷信息系統互聯互通。

      我院結構化電子病歷的順利推進，完成了醫院電子系統的戰略布局，提升了病歷信息科程度，為我院明年申報更加嚴苛的5級電子病歷評審打下了堅實的基礎。